Istituto Comprensivo Statale di Curtarolo e Campo San Martino (PD)
Scuole Primarie e Secondarie di I grado

Via Kennedy, 11 - 35010 Curtarolo(PD)
Cod. Fisc. 80024600282
C.M. PDIC84200Q	Segreteria:
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pec  pdic84200q@pec.istruzione.it 
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Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale
di Curtarolo e Campo S. Martino

Il /La sottoscritto/a ________________________________ in qualità di ______________________ con contratto a tempo indeterminato / determinato in servizio nel plesso scolastico di _________________________

C H I E D E

dal ____________________ al ___________________ per giorni __________________ di:

•	[] congedo per particolari patologie dei familiari –art.4 legge n.53/2000 e D.M. 21/07/2000 n.278 (G.U.n.238/200)

[] allega dichiarazione sostitutiva di certificazione

Indica gli impegni collegiali pomeridiani previsti nel periodo chiesto
__________________________________________________________________________________

La presente domanda è documentata da __________________________________________________
Recapito durante l’assenza: __________________________________________________________________________________

Curtarolo,                                                                              

   Firma ________________________

            

VISTO:
•	Si concede
•	Non si concede per i seguenti motivi 

__________________________________________________________________________

Il Dirigente Scolastico 
Prof. Adriano Breda